一文读懂长护险现状、问题与机遇

时间 :2023-01-18 作者 : 浏览 : 分类 :行业新闻

前言

时至今日,我国社会保障尤其是医疗保障体系取得极大成就,不论是从2016年全国参保人数13亿、医疗保险补偿比例从最初的20%左右增加至现在50%的左右,还是个人卫生支出占卫生总费用比重降至30%,都直接改善了个人看病负担。

如果从个人角度来看,目前的社会保障体系在一些特殊的点上还是存在一些保障不足。比如,非户籍所在地职工因大病失业后医疗保障水平下降、商险不普及导致目录外的高费用承担困难,再有就是需要长期护理的人缺乏保障,不同于医疗需求的是,大量需要医疗护理的老龄人、运动伤害和严重疾病后遗症的人员普遍缺乏护理保障,是目前医疗保险费用所不承担的。所以如果能在这方面做一些改善,将极大的改善相关失能人员的生活品质及减少社会总体负担,可谓效果成本比突出。

一、什么是长护险,到底有多少人需要?

1、定义:

在《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》中,表述为创建以社会互助共济方式筹集资金,为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。

我国《健康保险管理办法》定义为“以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件,为被保险人的护理支出提供保障的保险”

长期护理(long Term Care),在OECD组织定义为围绕日常生活活动(Activities of daily living ,ADL)提供的协助服务,为了使当前的状态更加良好,相应的支出应该是“为了满足慢性病或者残疾人的持续的基本健康服务和社会服务的支出”;

世界卫生组织WHO对生活照料服务定义:包括个人照料、家庭事务管理(清扫、做饭、购物)、协助性服务(轮椅、完全扶手)、技术性服务(安全报警系统);美国健康保险协会HIAA对长期护理的定义甚至包括心理护理和临终关怀等服务。

2、可能保障哪些人员:

越来越庞大的老年群体和疾病群体中失能人员;2015年中国65岁及以上人口为1.4亿,其中失能、半失能老年人大致4063万人,占老年人口18-20左右%;不多人数多且耗资庞大,因慢性病导致的死亡占总死亡的85%,耗费医疗资源的70%左右。

意外伤害造成的失能人数;2014年意外伤害死亡人数居恶性肿瘤,脑血管疾病,心脏病,呼吸系统疾病后的第五位。还有5000万非致死性伤害,其中225万伤残。以上人员急需护理,但家庭护理能力弱,社会商业护理费用又高,因此产生了很多社会问题。

学术界通常用日常生活能力ADLs来测定老年人独立生活能力,通过量表综合构造一个指数。

二、长护险能提供什么保障?

首先要看到,长护险在世界上实行时间也不长,以色列1986年社保立法,之后奥地利、德国、荷兰、日本、韩国分别在20年左右的时间颁布了社会化的长护法案。目前世界上长期护理保险制度主要有四种典型模式,分别是以美国为代表的市场主导模式、以德国为代表的双轨运行模式、以新加坡为代表的公私合作模式和以日本为代表的全民社会保险模式。基于中国社保体系制度参照习惯,中国长护险能做什么,其实我们看德日的就差不多可以了。

1、德国

属性:1994年,德国颁布的《长期护理保险法案》规定了“护理保险跟随医疗保险原则”

缴费:社会护理险统一按照工资的1.7%强制征收(有上限),雇员和雇主各负担一半,退休人员只需负担50%。

覆盖:德国保险规定,被保险人的无职业配偶、同居人、受抚养子女无须缴费,随原被保险人投保,具有与原被保险人相同的保险及保险期限,这样一来,德国实现了制度上的全覆盖。

内容:家庭护理(自配人员、机构上门、二者结合)和住院护理(半住院、全住院),

给付:保险人可根据实际需求自愿选择实物给付或现金给付,混合给付。

2、日本

属性:全民社会保险模式,制度上全覆盖,

缴费:被保险人缴50%,政府50%(中央25%、省12.5%、市12.5%),如,2012年,一号保险人(65以上)交4972日元。(300人民币左右)

覆盖:参保对象40岁以上的日本国民,其中65岁以上为第一号被保险人,40-65为第二被保险人(护理需求限制15种疾病范围)

内容:居家护理、专门机构护理(护理级别分为:需要社会性支持1、2,需要部分护理1、需要轻度护理2、需要中度护理3、需要重度护理4、需要最重度护理5)

给付:除特殊情况以给付现金,一般只提供护理服务

目前我国的基本医疗保险保障范围尚不足以弥补老年人对长期护理的需求,长期护理保险与医疗保险的根本不同在于其覆盖范围,医疗保险主要覆盖门诊、住院等诊查,手术及药品费用项目,而长期护理保险则覆盖包括护理、照护、康复等生活照顾,而这些都是医疗保险所不覆盖的。

总之,在各国特别在发展中国家,采取措施帮助失能人员保持健康和活跃是必要的,而不是什么奢侈之举。

三、我国长护险现状如何?

1、政策背景:这个不多说了,医养结合多次出文,当属国家大政。

2、各地试点情况:

人力资源社会保障部办公厅《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》人社厅发〔2016〕80号,制定了我国长期护理保险制度试点城市。包括:河北省承德市、吉林省长春市、黑龙江省齐齐哈尔市、上海市、江苏省南通市、苏州市、浙江省宁波市、安徽省安庆市、江西省上饶市、山东省青岛市、湖北省荆门市、广东省广州市、重庆市、四川省成都市、新疆生产建设兵团石河子市、吉林和山东两省作为国家试点的重点联系省份。

从目前情况看,山东和吉林作为重点联系省,都分别出了本省的文件《山东省人民政府办公厅关于试行职工长期护理保险制度的意见》鲁政办字〔2017〕63号和《吉林省人民政府办公厅转发省人力资源社会保障厅等部门关于进一步推进长期护理保险制度试点实施意见的通知》吉政办发〔2017〕28号,而其它试点城市也都创建起了长护险政策。

本文试图通过各试点城市公布的文件,由文件名称、对长护险的定义、筹资方式、服务标准、支付方式来了解一下各地长护险设置的思路,能看到长护真是属于新生的险种,导致各地在这些方面均有一些不同。

四、各地试点后,最突出的问题是什么?

1、最大的焦点在于,长护险到底管什么?

这里面包括两个问题:一是管什么事,即“服务内容是生活照料、养老补助还是医疗护理?”或者之间到底如何衔接;二是管什么人,即只管失能老人还是包括失能年轻人、失智人?是先管职工还是包括居民?

先说说管什么事,我们从名称上的不同就略见各地对长护险的理解和定位,如:“长期医疗护理保险实施办法”、“长期护理保险”、“长期照护保险制度试点方案”等,而国家在2016年发布的是“关于开展长期护理保险制度试点的指导意见”

目前,各试点地区的保障范围主要有两种模式:一是保障基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理;二是也保障医疗护理。第一种保障模式与国家文件相一致,也与目前的医疗保险制度直接区分开,各试点市都对具体的医疗护理条件做了一些规定和内容上项目的细分。第二种模式当属青岛(也可包括上海)当然青岛有比较好的家庭病床制度、医疗专护制度、老年医疗护理制度做为基础。

在支付范围上,各试点地区存在窄口径和宽口径两种模式。(窄口径主要支付床位费和护理劳务费,不含护理材料费和护理设备使用费等其他费用,典型城市如承德。宽口径主要支付床位费、服务费、设备使用费、护理耗材费等,还有将部分符合规定的药品费也纳入支付范围,如青岛市、上饶市。上海和石河子等市通过设定服务项目内容清单来予以规范。)

台湾长护与医疗、养老之间的关系

再说管什么人:国家要求试点从城职人群做起,但青岛、南通、荆门、上海等市已经将城居人群也纳入保障中,这个大多视乎各地经济水平,但同时很大程度也基于管理者对城居人群筹资的不确定和对提供服务方不足的担忧。

个人认为,保险制度当然是要考虑到筹资难易因素、服务提供者因素、覆盖什么类型的人,但也要多想想保险制度的基本特性,如“普遍性、公平性、福利性”等,社会保险要求社会化,凡是符合法律规定的所有企业和社会成员都必须参加。

失能人员没有必要区分年龄、病种的原因了,而且单单只以失能等级来划分是否需要长护也似乎欠妥,因为往往有一些失能等级不高的人更需要长护,通过简单的长护,对其个人、社会帮助效益更大,然后失能保障更不要再分职工还是居民了(说多一句户籍制度这是中国目前最大不公平,改之必然,不必因循此例),新农合这么多年刚刚和城居合并为城乡居民保险,这样的事不希望重演,建议直接用一制多档解决整体参保问题。

2、其次就是筹资方式:

这是很多人谨慎去谈的话题,目前看从现有保险基金中划拨且个人不缴费,很难保持长护险健康持续发展,而单独筹资又社会舆论压力过大。但个人认为,现有的福彩小额划拨、社会募集对今后基金要求,都只是杯水车薪,部份城市从医疗保险基金累计结余中一次性划拨启动资金,也只是开始阶段。保险这种事只能实事求是,需要严格精算后的单独筹资。

目前混合筹资是最多的。简单的如:定额筹资“筹集标准暂定为每人每年100元,其中个人缴纳每人30元、医保统筹基金筹集每人30元、政府补助每人40元。”,

而复杂一些的:按比例筹资“单位缴费部分以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数,按0.2%的费率从统筹基金中按月划拨。个人缴费部分以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数,按0.1%-0.2%。财政补贴城镇职工基本医疗保险个人账户划入基数为缴费基数,按每人每月0.1%的费率,按年度进行补助。”

五、看来长护险开展是好事,但要发展长护险,还要注意什么问题?

1、尽早明确法律支撑;

社会保障制度的制定和发展是由上而下的,作为社会保障的最基本的法律《社会保险法》中没有明确将长护险列为社会保险或者明确历属,长护险需尽早列入修法范畴。

2、护理服务机构、人员严重不足、收入和补贴不足,成本偏高;

截至2015年底,我国60岁以上老年人口为2.22亿人,占总人口的16.1%。按照每千名老年人35张养老床位的最低标准,我国应有社会养老床位777万张;按照发达国家每千名老年人50张养老床位的标准,我国应有社会养老床位1110万张。民政部公布的统计公报显示,2015年我国各类养老床位仅为672.7万张。

据小样本调查资料显示,全国长期照护(养老)机构营利性机构占3.5%;民办非营利性机构占70.3%,公办公营机构占17.8%;公办民营机构占8.5%,民办非营利机构数量上占主导。按举办主体分:个体举办占55.3%;机构(公司)举办20.5%;政府部门举办占24.1%。

民政部公布的数据显示民营养老机构中,能实现收支平衡的约只有51%,常年处于亏损状态的达40%。从机构支出情况来看,人员支出是不同类型机构支出的重要内容,占公办公营机构总支出的47.9%,占民办非营利机构的45.4%,占公办民营机构的47.1%,占营利性机构的43.4%。住房租金支出亦是营利性机构和民办非营利性机构的重要构成,分别占其总支出的27.6%和20.5%。

照护需求的快速上升必然要面对护理人力资源的快速上升。长期照护的供给,一是机构提供(养老院、护理院);二是居家、社区服务提供;随着患者的习惯以及科技的发展,一些家用医疗设备和医用耗材的普及增加了失能老人在家中和社区获得照料的机会,在这样的背景下,必然由机构照护为主转向居家和社区照护。这样一来,居家或社区服务,即由非专业的护理人员,比如家人、邻里、亲戚等提供照护服务。这种非机构化的照护服务,一方面本身内涵了家人的亲情照料,另一方面也极大降低了专业护理人员的成本支出。可以考虑给予一定的培训和认证。

3、缺乏各种明确、成熟、可执行的标准体系;

一是订立评鉴标准,各种量表的使用、服务的提供、服务的范围都缺乏技术指标;

二是专业人员的培训,缺少护理方面的专业标准;

比如,日本所有培训的介护士最后都要经过全国的统一考试,取得国家资格证书后才可以从事介护工作。该工作在日本被人们认为是崇高的、收入处在中上水平、相当稳定的职业。日本至今已培养了专职介护员50万名,并且每年有5万名以上的介护员诞生。

全日制福利科的课程设置由4个模块组成:

a、基础科目包括伦理学、心理学、法学、教育学、生物学等8门课程。

b、专业科目包括社会福利概论、老年人福利论、障碍者福利论社会福利援助技术、健康老年人和障碍者心理、医学常识、精神保健、介护概论及介护技术等17门课程。

c、实习分介护实习(450个学时)和实习指导(90个学时)。

d、特别课程科目包括急救看护、家族病理、临床心理学、生活与环境等7门课程,共1600-1800个课时。

三是没有监督制度。从近期一系列的各种虐待案,要尽可能消除“照护服务市场化”过程中出现的监管缺失问题。

最后,未来一个庞大需要服务群体,结合一个能提供有效保障的制度,在此之下必然产生市场机会,

所有产业链上的相关利益者都应该高度关注政策走向。比如,德国、日本的长护险开展后,护理相关产业(人员、投入、相关产品企业)都得到了较大的发展。


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