【编者按】数据显示，美国入家服务公司超过1.2万家，它们主要提供伤口处理、心血管疾病康复、药物更换、疼痛管理、用药管理等入家服务。入家服务与独立养老或辅助的最大不同是有明确的支付方，并且在价格费用方面，入家服务的护士也要比专业护士少的多。美国的入家服务公司给院后的健康管理市场提供多一种选择，对于国内而言，未尝不是一种借鉴。本文从美国入家服务的特点出发，分析了未来的发展方向。
美国一共有超过1.2万家入家服务公司，入家服务主要由护士上门为用户提供各种专业服务，入家服务提供的服务项目包括：伤口处理、心血管疾病康复、药物更换、疼痛管理、用药管理、患者教育、注射输液等。入家服务的辅助服务还包括远程跟踪和24小时紧急情况警报等。
一些入家服务公司在提供专业护士的上门服务之外，还提供专业程度相对较低，但病人也非常需要的护理辅助服务，比如家政药事服务，换衣、用药提醒，缓和治疗，交通和清洗等。这部分服务现在已经逐渐成为由护士提供的入家服务的补充，服务人员主要是要求并不高的普通服务者，雇佣他们的成本通常只有20美元到30美元一小时，而专业护士的成本通常在150美元一小时以上。
入家服务与独立养老或辅助养老机构的最大不同是有明确的支付方，从各大领先的入家服务公司的数据来看，Medicare占入家服务支付比例的70%以上。而入家服务公司与专业护理公司的不同在于，Medicare支付了绝大部分的入家护理费用，而专业护理机构有一大部分支付来自于Medicaid，价格较低，对服务者来说没有什么利润空间。此外，入家服务由于价格明显低于专业护理机构，支付方更倾向于支持用户使用入家护理服务而不是住到专业护理机构中去，因此对前者的报销倾斜更大，这种趋势未来会继续。
还有一项与入家服务相结合的服务是临终关怀服务，大部分大型的入家服务公司同时也提供临终关怀服务，临终关怀的可以通过上门入家的形式提供，也有一部分因为病人住院，在医院里提供。临终关怀服务90%以上的费用由Medicare支付。
入家服务市场非常分散，没有一家单独的公司的市场份额超过6%。入家服务公司有明显的地方性特征，通过与当地的医院、社区、养老机构、政府机构合作，创建获取病人的渠道，这种渠道非常本地化，因此入家服务公司大部分是区域性的。大型的上市入家服务公司的扩张主要靠兼并当地的入家服务机构来进行，但由于市场极其分散，地方性发展的特征非常明显。
入家服务公司必须通过联邦政府的审核才能成为Medicare和Medicaid的许可服务方。Medicare和Medicaid的管理机构CMS每年会设定入家服务的价格，每年价格调整的依据包括多项因素：通胀、人员和服务成本、服务使用程度和需求预测、支付能力等。最近几年对入家服务的支付价格的普遍调整趋势是增长有限，增长除了能够覆盖通胀和成本上涨之外，支付本身其实是收紧的。由于美国的支付方面临资金紧张和老龄化导致支出增加的压力，对入家服务支付收紧这一趋势将长期持续，这将逼迫入家服务公司更严格地控制成本以应对支付收紧。
不过另一方面，入家服务从长期来看有量增的优势。支付方在报销比例上已经明显从机构护理导向入家护理，鼓励病人通过入家服务的方式来进行出院后或病后的护理，而不是入住到专业护理机构中，前者的费用远远低于机构，对Medicaid和Medicare的压力也明显小很多。这种报销和鼓励倾斜未来会持续。
入家服务的商业模式本身有地理范围的限制，由于需要人力上门服务，本质上是人力重资产模式，只能服务周边人群。同时，转诊和入家服务衔接的渠道也是本地性的，在一个地区形成医疗资源并不意味着可以迁移到其他地区。因此，入家服务市场由大量的小型本地公司形成，没有单家巨头的市场规模超过6%，市场极为分散。
除此之外，单个入家服务公司所雇佣的护士或其他上门服务人员也有服务人数的天花板，因此单家公司的营业额增长有明显的天花板。现在市场上的领先公司都是通过在各地开分支机构，以及收购当地客源量较高的服务机构而形成。
地方性和分散性意味着两点。首先，市场上的大部分公司都是小公司，单个机构的收入不会太高，再加上Medicare严格控制入家服务的价格，利润虽然稳定但比较薄。第二，如果要形成全国性的大公司或区域性的大公司，收购是最常见的做法。但收购背后的服务集成是一大难点。正因为入家服务有地方性特色，而且服务质量取决于人力，因此各家机构在不同地区的服务能力都会不同，无法像标准化业务这样整齐划一地扩张，收购这些服务能力不同的小机构之后的集成成本也会很高。
在各家主要的上市入家服务公司中，Medicare的支付比例均达到70%以上，是最核心的支付方。其余的支付由Medicaid和一部分个人自费或商业保险付费。临终关怀的Medicare支付比例更高，达到90%以上。
由于入家服务和临终关怀的价格都由政府支付方确定，且近几年的总体趋势是增长很慢，基本只够覆盖医疗通胀和一小部分成本上升，这类服务的盈利空间很难通过提升价格来获取。且Medicare和Medicaid支付变严是整体医疗服务的趋势，不仅是在护理上，在治疗上也表现出一样的趋势。
以Almost Family为例，近几年单次入家服务的平均收入并没有太大变化，为152美元/次，2013年开始每年增长只有1%，2016年更是下跌了1美元。Amedisys也表现出类似的情况，2016年均次服务收入为161美元，比2013年增加了5美元。
对于入家服务公司来说，支付方控制价格意味着他们的利润空间会变薄，只有通过成本收缩才能保持原来的盈利空间。
相比机构市场（包括养老机构和专业护理机构），入家服务因为模式较轻，主要成本来自于人力，而且有稳定的支付方，因此整个行业的利润率较为稳定，毛利率在45%到50%之间，净利率在3%到5%之间。
从服务量上来看，新增的点有助于带来新的服务量，但快速扩张有一定的风险，尤其可能增加债务和集成成本，因此行业内的领先公司在服务点上开始有所取舍，收购和关店同时进行，未来公司可能会更看重单店的获取客户的效率。
比如Almost Family的入家服务业务的总服务次数在2016年增长了9%，很大程度上是因为收购后入家服务机构数量从2015年的168家快速增加到2016年的258家。之后2014年到2015年，在收购的同时公司也集成了一部分经营不佳的服务机构，但持续提升单个机构的服务能力和获取客户的能力。
Amedysis的入家服务机构数量自从2012年开始持续下跌，从435家跌到了2016年的327家。由于一些入家服务机构不能获得足够的服务数量，因此在产出和成本投入上不匹配，因此公司选择关闭这样的机构，而发展获取用户能力强的机构。不过，即便是在同店基础上（不考虑新收购机构和关闭机构），获取的病人量的增长仍然较低，2014年没有增长，2015年和2016年在整改了一部分机构之后则达到3%。
由此看来，入家服务机构的各点的经营效率关系到整体的服务量和产出，由于入家服务需要派遣人员上门，因此服务的地理范围有限，如果在这一区域内无法获得足够的用户数量，将无法覆盖人员和经营成本。同时，单个机构的服务其实是有上限的，取决于上门人员可以辐射的地理位置半径以及服务人员数量。未来在地区性收购并购的同时，关闭经营不佳的机构，集成机构以降低成本也会持续。
LHC从2013年开始发展社区服务，为社区内的老年人、重病患者以及残疾者提供生活辅助服务，通常按照小时来收费，服务者主要是非护士级别的护理人员。LHC的这项业务主要是地区性业务，82%的收入来自于田纳西州。主要的支付方是管理医疗机构以及Medicaid，对于这些支付方来说，为社区提供这类服务一方面作为扶贫和救助残疾人士的一种途径，一方面有助于更好地管理好风险较高的患者，避免持续住院或者入住护理机构的高额费用。
LHC的社区服务业务的收入在2016年达到了4390万美元，而2013年这部分业务收入只有320万美元。
从LHC社区服务数据来看，这部分业务的毛利率低于传统入家护理服务15个百分点左右，这与这部分业务针对的人群相对风险较高，所需的服务频次和时间较长有关。但这部分业务的净利率与传统入家服务类似，在2%到4%左右，一个有关的因素是因为Medicaid项目在一部分服务方面的税收优惠。
随着养老和护理与社区结合得更加紧密，未来以社区为核心的长期照护服务的发展前景也会相当可观，但这部分业务的地区性同样很强，取决于公司是否在当地有渠道资源。
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